Pierwsza Polska Przychodnia Internetowa
Dagmary, Aleksandra Środa 12. Grudnia 2018r
Leki związane z chorobą
Reumatyzm tkanek miękkich - czyli zespoły przeciążeniowe
Rozpowszechnioną przyczyną nawracających dolegliwości barku, łokcia, nadgarstka czy ręki jest tak zwany reumatyzm tkanek miękkich. Reumatyzm, czyli gościec to określenie nieropnych zmian zapalnych obejmujących rozmaite struktury układu ruchu, w tym także mięśnie, ścięgna, tkankę łączną.
Co to są zespoły przeciążeniowe?
Do schorzeń tkanek miękkich prowadzą najczęściej przewlekłe przeciążenia czy mikrourazy - obrażenia codzienne i tak rozpowszechnione, że nie zwracamy na nie uwagi. Pojedynczy uraz prowadzi do ostrego bólu, może powodować naderwanie mięśnia, ścięgna czy złamanie kości. Efekt niewielkich i powtarzanych urazów ma tendencję do sumowania: w wyniku przewlekłego drażnienia rozwijają się zmiany zapalne. Najczęściej choroba rozpoczyna się w miejscu gdzie mięsień przyrasta do kości (choroby przyczepów mięśniowych zwane są entezopatiami), w ścięgnie czy kaletce maziowej - zbiorniczku wypełnionym śluzową treścią mającym za zadanie zmniejszać tracie tkanek. Proces zapalny rozprzestrzenia się na przyległe struktury wywołując obrzęki, trudne do zlokalizowania bóle, może atakować stawy.
Reumatyzm tkanek miękkich jest najczęściej skutkiem mechanicznego zużycia tkanek układu ruchu. Choroby te rozpoczynają się na ogół u osób po 40 roku życia, mających wrodzone predyspozycje lub wykonujących przeciążające prace fizyczne.
Bóle barku
Specyficzna budowa barku sprawia, że jest to okolica szczególnie narażona na działanie mikrourazów. Połączenie kończyny górnej i tułowia to nie tylko staw tworzony przez głowę kości ramiennej i panewkę łopatki. W ruchach barku uczestniczą liczne stawy łączące obojczyk z mostkiem, łopatką, ściana klatki piersiowej, mięśnie i więzadła. Duża swoboda ruchów stawu przy niewielkich rozmiarach panewki łopatkowej sprawiają, że prawidłowa funkcja stawu możliwa jest tylko przy idealnej koordynacji pracy poszczególnych mięśni. Nieznaczne nieprawidłowości będące efektem przebytego urazu, dyskretnych wad rozwojowych czy osłabienia drobnych mięśni mogą stać się przyczyną zaburzenia kontroli nad stawem i punktem wyjścia choroby przeciążeniowej.
Staw barkowy - miejsca słabe i silne
Najbardziej wrażliwymi na przeciążenia elementami wchodzącymi w skład stawu są drobne mięśnie: nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy i podłopatkowy, tworzące tak zwany stożek ścięgnisty obejmujący pierścieniem głowę kości ramiennej. Rolą wspomnianych mięśni jest nie tylko sterowanie ruchami ramienia, ale przede wszystkim prawidłowa stabilizacja głowy kości ramiennej w płytkiej panewce łopatki. Mięsień nadgrzebieniowy spełnia funkcję startera ruchu odwodzenia, czyli unoszenia kończyny do boku. Ustawia on ramię w takiej pozycji względem łopatki, że silniejszy mięsień naramienny może swobodnie i prawidłowo unieść ciężar kończyny. Jeśli mięsień nadgrzebieniowy jest osłabiony w wyniku urazu, przeciążenia lub toczącego się w jego okolicy procesu zapalnego, ruch odwodzenia rozpoczyna się z nieprawidłowej pozycji wyjściowej i jest okupiony bardzo silnym naciskiem głowy kości ramiennej na więzadła i kości tworzące strop stawu. Ucisk ten jest początkiem najczęstszych patologii stawu ramiennego.
Błędne koło choroby
Powtarzający się ucisk jeszcze bardziej upośledza funkcje mięśnia nadgrzebieniowego. Początkowo pojawia się ból barku towarzyszący ruchom. Dyskomfort pojawia się tylko przy niektórych ruchach, zwłaszcza przy odwodzeniu ramienia. Chory może łatwo uniknąć dolegliwości przez oszczędzanie kończyny. Utrzymywanie ramienia przy tułowiu w pozycji znoszącej ból nie jest równoznaczne z wyleczeniem. Proces zapalny trwa nadal i nasilany jest przez każde przeciążenie.
W przypadku objęcia zmianą chorobową samego stawu dochodzi do gromadzenia się zapalnego wysięku w obrębie tak zwanego zachyłka dolnego błony maziowej. Zachyłek ten to luźno sfałdowany nadmiar błony maziowej utworzony w pozycji gdy ramię swobodnie zwisa. Proces zapalny i bezruch sprzyjają sklejaniu i zarastaniu zachyłka. Utrwala się przykurcz stawu uniemożliwiający ruch odwodzenia. W ślad za zrostami w obrębie torebki stawowej dochodzi do bliznowacenia zmienionego chorobowo stożka ścięgnistego. Dochodzi do zesztywnienia połączenia kości ramiennej i łopatki. Lekarze określają takie powikłanie zamrożonym barkiem. Mimo ustania jakichkolwiek ruchów w obrębie stawu, chory może czuć się dość sprawny, ponieważ ruchomość zostaje częściowo przejęta przez połączenia stawowe obojczyka. Niemożliwe jest jednak swobodne uniesienie kończyny nad głowę.
W zaawansowanej fazie choroby nawet, jeśli nie ma znaczącego ograniczenia zakresu ruchów może dochodzić do zrywania ścięgien. Rozerwanie może nastąpić w wyniku drobnego urazu, a w przypadku zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych nawet samoistnie. Najczęściej do uszkodzenia dochodzi w obrębie stożka ścięgnistego (w takiej sytuacji chory nie jest w stanie płynnie wykonać ruchu uniesienia ramienia do boku, co może nasuwać podejrzenia porażenia nerwowego), lub mięśnia dwugłowego ramienia. Zerwanie jednego ze ścięgnien mięśnia dwugłowego prowadzi do zniekształcenia zarysu ramienia, jednak nie upośledza w znaczący sposób funkcji i siły kończyny.
Zwyrodniałe struktury barku goją się źle i powoli
Leczenie bolesnego barku jest długotrwałe i często mniej skuteczne niż oczekują tego chorzy i lekarze. Powodem jest przewlekły charakter zmian, zgłaszanie się po pomoc medyczną w fazie znacznego zaawansowania zmian oraz obniżona wydolność metaboliczna objętych chorobą tkanek.
W początkowej fazie dobrze jest oszczędzać chorą kończynę powstrzymując się do pracy fizycznej i okresowo stosując temblak. Pełne unieruchomienie stawu ramiennego, jakkolwiek znosi bóle, może przyczynić się do powstania przykurczu barku i trwałej utraty funkcji.
Spośród leków najczęściej podaje się ogólne środki przeciwbólowe i przeciwzapalne stosowane w innych schorzeniach reumatycznych. Przewlekłe dolegliwości są wskazaniem do podania leków sterydowych o silnym i długotrwałym działaniu przeciwzapalnym. Preparaty sterydowe przeciwdziałają powstawaniu zrostów, ale zbyt częste ich stosowanie prowadzi do zmniejszenia wytrzymałości mechanicznej tkanek.
Pomocniczy efekt uzyskuje się stosując zabiegi fizykoterapeutyczne. Ulgę przynosi zastosowanie pole magnetycznego o niskiej częstotliwości, zabiegów ultradźwiękowych, jonoforezy - wprowadzania do organizmu leków za pomocą pola elektrycznego, a także zabiegów krioterapeutycznych - wykorzystujących lecznicze działanie niskich temperatur.
Szczególne miejsce w leczeniu zajmuje terapia ruchem: już we wczesnej fazie choroby powinno się przynajmniej parokrotnie w ciągu dnia wykonać (najlepiej w pozycji leżącej) pełen ruch ramienia. Ponieważ jednym ze szkodliwych czynników jest ucisk głowy kości ramiennej na strop stawu, w ostrej fazie choroby przeciwwskazane są ćwiczenia z unoszeniem ramion nad głowę (podczas stania). Korzystny efekt wywierają ćwiczenia z zastosowaniem niewielkiego wyciągu wzdłuż osi kończyny i ruchy wahadłowe opuszczonego ramienia. Leczenie operacyjne bywa stosowane w nawracających dolegliwościach o intensywnym nasileniu. Zabieg polega na usunięciu fragmentu wyrostka barkowego i więzadła kruczo-barkowego - struktur które napotyka w swym nieprawidłowym ruchu głowa kości ramiennej. Zeszycie rozerwanych mięśni lub ścięgien nie zawsze przynosi spodziewany efekt ponieważ operacji dokonuje się na tkance zmienionej przez długotrwały proces zwyrodnieniowy.
Nie u wszystkich pacjentów bóle barku związane są z reumatyzmem tkanek miękkich
Częstą przyczyną bólów barku są zmiany zwyrodnieniowe szyjnego odcina kręgosłupa.
Różnice w dolegliwościach przy bólu pochodzenia szyjnego i przy typowym zespołu bolesnego barku:
reumatyzm tkanek miękkich barku zespół bólowy kręgosłupa szyjnego
lokalizacja ból ograniczony do barku ból rozlany obejmujący szyję
nasilenie dolegliwości przy ruchach barku przy ruchach szyi
bóle w nocy tylko przy leżeniu na chorej stronie niezależnie od pozycji ciała
Bóle barku towarzyszyć mogą różnorodnym chorobom ogólnym (takim jak reumatoidalne zapalenie stawów) lub procesom patologicznym przebiegającym z dala od okolicy barkowej: zawałowi serca, zapaleniu trzustki lub pęcherzyka żółciowego, przy nowotworze płuc czy podrażnieniu przepony. Wiele przypadków bólów barków jest przejawem nerwicy.
Bóle łokcia
Najczęstsze przewlekłe bóle w okolicy łokcia mają związek z przeciążeniami przyczepów mięśniowych. Dalsza nasada kości ramiennej - kość wchodząca w skład stawu łokciowego jest miejscem zakotwiczenia dwóch dużych grup mięśniowych: do nadkłykcia bocznego kości ramiennej przyczepiają się prostowniki nadgarstka i palców, zaś do nadkłykcia przyśrodkowego - zginacze.
Nadmierna praca którejś z wspomnianych grup mięśni może zaowocować uszkadzaniem włókien kolagenowych łączących mięśnie z kością. Na mikrourazy narażone są osoby, których praca wymaga intensywnych ruchów obrotowych nadgarstka i ręki. Charakterystyczny związek między przeciążenia i obrazu choroby znalazł odzwierciedlenie w terminologii medycznej: zapalenie nadkłykcia bocznego kości ramiennej nazywane jest łokciem tenisisty, zaś bocznego - łokciem golfisty.
Trudność leczenia dolegliwości łokcia polega na tym, że pacjentowi trudno jest wyrzec się czynności wywołującej chorobę - często jest ona związana ze sposobem zarobkowania lub ulubionym sportem. W niektórych przypadkach bóle są tak intensywne, że mimo zastosowania odpowiednich leków przeciwzapalnych i miejscowych wstrzyknięć preparatów sterydowych trzeba zastosować okresowe unieruchomienie kończyny w szynie gipsowej.
Obrzęk łokcia
Czasami na skutek przebytych stłuczeń łokcia lub powtarzających się mikrourazów dochodzi do masywnego obrzęku nad szczytem łokcia. Zgrubienie to jest niekiedy bardzo duże i utrudnia zginanie. Pod palcami można wyczuć sprężynujący opór przypominający poduszeczkę wypełnioną płynem. Jest to objaw wysiękowego zapalenia kaletki nad wyrostkiem łokciowym. Leczenie polega na nacięciu w znieczuleniu miejscowym zbiornika płynu. Zwykle celem zapobieżenia nawrotowi na kilka dni w miejscu nacięcia pozostawia się lateksowy sączek. Czasem po nacięciu kaletki zamiast przejrzystego płynu stwierdza się świeżą krew. Niekiedy kaletka może ulec zapaleniu spowodowanemu przez bakterie i wtedy okolica łokcia jest zaczerwieniona, gorąca i bardzo bolesna. Występuje gorączka. Prócz leczenia chirurgicznego stosuje się odpowiednie antybiotyki.
Bóle przedramienia i ręki
Nadwerężenie pracą może powodować przeciążenia na przebiegu ścięgien. Najczęściej dochodzi do bolesnego zapalenia zginaczy nadgarstka i zginaczy palców. Pierwszym znakiem jest nasilający się przy ruchach ból po dłoniowej stronie nadgarstka i ręki. W sytuacji, gdy nadmiar ruchu lub obrzęk upośledza poślizg ścięgien względem obejmujących jest pochewek ścięgnistych, ruchom towarzyszy charakterystyczne trzeszczenie dające wrażenie szorstkiego tarcia we wnętrzu przedramienia. Objawy zwykle ustępują po zastosowaniu unieruchomienia, zimnych okładów i leków przeciwzapalnych. Choroba rzadko przechodzi w formę przewlekłą. Szczególną i trudniejszą w leczeniu postacią zapalenia ścięgien jest choroba De Qurevaina. Przyczyna jest przeciążenie ścięgien prostownika i odwodziciela kciuka długotrwałym pisaniem, rąbaniem drzewa czy inną jednostajną czynnością. Ból i obrzęk obejmuje zagłębienie u nasady kciuka. Proces zapalny często wikła się zwłóknieniem pochewki ścięgnistej. Same ścięgna ulegają guzkowatemu zgrubieniu i przestają się mieścić w pochewce. Dolegliwości często nie ustępują po zastosowaniu konwencjonalnego leczenia i wymagają operacyjnego nacięcia zwyrodniałej pochewki ścięgna.
Nocne drętwienie palców
Bóle ręki, zwłaszcza w obrębie kciuka, palca wskazującego i środkowego mogą być spowodowane przez ciasnotę kanału nadgarstka. Nerw pośrodkowy - jeden z trzech głównych pni nerwowych kończyny górnej przebiega w kanale utworzonym przez kości przedramienia i nagrarstka i więzadło poprzeczne nadgarstka. Wraz z nerwem przez kanał ten przechodzą ścięgna zginaczy palców oraz naczynia krwionośne. Do wzrostu ciśnienia w kanale nadgarstka może dochodzić w następstwie urazu (czasem chorobę obserwuje się jako powikłanie po złamaniu przedramienia), przeforsowania ścięgien, zmian zwyrodnieniowych nadgarstka, a także w wyniku pewnych schorzeń ogólnoustrojowych - reumatoidalnego zapalenia stawów czy zaburzeń hormonalnych. Zespół cieśni nadgarstka bywa obserwowany u kobiet w ciąży i kojarzony jest z zatrzymywaniem płynów w organizmie. Nerw pośrodkowy jest najbardziej wrażliwą na ucisk strukturą przebiegającą przez kanał nadgarstka. Prócz bólu dochodzi do drętwienia i zaburzeń czucia w obrębie palców. Niekiedy dochodzi do osłabienia krótkich mięśni kciuka. Na ogół objawy nasilają się porze nocnej.
Stosowanie leków przeciwobrzękowych, łącznie z miejscowym podawaniem preparatów sterydowych oraz ochładzaniem kończyny nie zawsze przynosi spodziewaną ulgę. W przypadkach nie poddających się leczeniu chorego kieruje się na zabieg operacyjny polegający na przecięciu więzadła poprzecznego nadgarstka.
koniec
Dr med. Piotr Tederko
Przychodnia.pl, jest nazwą zastrzeżoną (C) 1999. Informacje zawarte na naszych stronach WWW mają charakter dydaktyczno - poglądowy i nie mogą stanowić podstawy do zaniechania kontaktu z lekarzami w celu badania, leczenia czy konsultacji. Jakkolwiek zespół redakcyjny dokłada wszelkich starań, aby informacje tu zawarte były rzetelne i pochodziły z wiarygodnych źródeł, nie ponosi żadnej odpowiedzialności za ich stosowanie w praktyce.