Pierwsza Polska Przychodnia Internetowa
Nikodema, Albina Niedziela 15. Września 2019r
Leki związane z chorobą
linki sponsorowane, reklamy
Leki psychotropowe w terapii zespołu jelita drażliwego
Własne doświadczenia Autora

Mam do czynienia z licznymi pacjentami z zespołem jelita drażliwego.
Dzieje się tak, ponieważ od lat współpracuję w tej dziedzinie z wieloma gastroenterologami. Dzięki tej współpracy pacjenci trafiający do mnie są już dokładnie zbadani somatycznie. Mają za sobą diagnostykę wykluczającą organiczne schorzenia jelit. Przeszli też przeważnie kilka prób leczenia farmakologicznego z arsenału gastroenterologii. Zazwyczaj są już przekonani, że dolegliwość ich ma charakter zaburzenia psychosomatycznego i nie odrzucają ani konsultacji, ani leczenia u psychiatry. Przekonałem się już przed laty, a umocniła mnie w tym przekonaniu rozległa literatura, że preparaty przeciwdepresyjne są środkami mogącymi złagodzić wiele niepokojących pacjenta objawów a często wręcz je usunąć. Spośród wielu antydepresantów preferuję podawanie pacjentom niewielkich dawek środków nazywanych czteropierścieniowymi, a głównie mianseryny. Ze względu na to, że pierwotny komponent depresji nie jest u tego typu chorych zbyt silnie zaznaczony, podobnie jak niepokój czy zaburzenia snu, stosuję niewielkie dawki, które stopniowo podwyższam w ciągu tygodnia do dawki około 20-30 mg na noc. Takie stosowanie leków pozwala większości pacjentów pracować i leczyć się przy zachowaniu swej normalnej aktywności życiowej. A oto przebieg leczenia jednej z moich pacjentek o tyle nietypowy, że pacjentka miała obecnie 60 lat, przeżyła w ostatnim czasie poważny stres – śmierć męża, stwierdzono u niej polipa w okrężnicy (zazwyczaj jednak nieduże polipy nie dają objawów):

Pani S. zgłosiła się do mnie za radą lekarza rodzinnego.
Jest sześćdziesięcioletnią mężatką. Ma dorosłe dzieci mieszkające już poza domem. Ma podstawowe wykształcenie, całe życie pracowała jako ekspedientka, teraz jest zatrudniona na ½ etatu. Od kilkudziesięciu lat miewała bardzo kłopotliwe biegunki i efekcie tej sytuacji musiała pracować tak, aby mieć w pobliżu toaletę. Jej mąż mówił o niej, „że stale jest chora, ale wyniki ma dobre”. Przed kilkoma miesiącami jej mąż zmarł. Już wiele lat temu rozpoznano u niej zespół jelita drażliwego. Poza biegunkami miewała jeszcze bóle brzucha, uczucie nadmiernego wypełnienia, krępujące „przelewanie się w brzuchu, które prawdopodobnie było słyszalne przez osoby w tym samym pomieszczeniu. Największym problemem były jednak biegunki. „Jak mnie wzięło, to trzymało przez miesiąc. Nieraz nawet nie zdążyłam zjeść i już musiałam biec do toalety. Nie mogłam jeść wielu rzeczy, a najgorzej było z jakąkolwiek surowizną”. W ciągu wielu lat pacjentka przyjmowała „wszystkie możliwe leki, które jednak tylko trochę pomagały”. Dolegliwości potrafiły się utrzymywać niekiedy nawet przez pół roku. Miewała też okresy względnego spokoju, kiedy objawy wyciszały się i mogła wtedy nawet nieco rozszerzać swoją dietę. Powodem zgłoszenia się do mnie było nasilenie się bólów brzucha oraz wyraźna sugestia gastrologa, że leczyć ją powinien psychiatra. Na kilka miesięcy przed zgłoszeniem była przez kilka dni hospitalizowana w jednym z podwarszawskich szpitali, na oddziale chorób wewnętrznych.

W epikryzie napisano:
Kobieta 61- letnia z biegunkami, po ciężkim stresie w ostatnim czasie (śmierć współmałżonka), chorobą wieńcową w wywiadzie została przyjęta na oddział wewnętrzny celem diagnostyki. Przy przyjęciu bez cech ostrego brzucha. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy, czynność serca miarowa. W EJG bez cech ostrego niedokrwienia. W trakcie hospitalizacji w kolonoskopii polip kątnicy. Kontrola ciśnienia tętniczego krwi – dobre wyniki. Rytm wypróżnień prawidłowy. Chorą w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu. Badania ogólne moczu, morfologia, elektrolity – bez istotnych odchyleń od normy. OB. 11 mm. Cholesterol 176 mg/dl, TGC 82 mh/dl, HDL 57 mg/dl, LDL 103 mg/dl. Kreatynina 0,8 mg/dl, BUN 15,6 mg/dl AST 20,8 U/L, ALT 25,8 U/L Amylaza 46 U/l. Glukoza na czczo 3,9 mmol/l.Lekarka wykonująca badanie endoskopowe napisała: obejrzano całe jelito grube. W kątnicy polip śr. około 1 cm na szerokiej podstawie, pokryty niezmienionym śluzem. Pobrano wycinek do badania hist-pat. U pacjentki rozpoznano: zespół nadwrażliwego jelita. Polip kątnicy. Choroba wieńcowa stabilna. Depresja.
Ma zgłosić się po wynik hist-pat za 14 dni. Dalsze leczenie pod opieką lekarza rodzinnego i poradni gastrologicznej. Zlecono: Metocard 2x 25 mg, Mononit 2x10 mg, Naproxen 1x 500mg na noc, Debridat 3x1 tabl, Doxepin 2x10 mg. W badaniu histopatologicznym rozpoznano: fragmenta parva adenomae tubulare. /stopień A – nabłonek gruczołowy bez cech dysplazji/.


Rozpoznałem u pacjentki również zespół jelita drażliwego.
Ze względu na to, że Doxepin nie przynosił istotnej poprawy w stanie jej zdrowia, zaleciłem pacjentce przyjmowania Lerivonu do 30 mg na noc. Już po 3 tygodniach nastąpiła wyraźna poprawa samopoczucia i aktywności pacjentki. Zaczęła lepiej spać. Ustąpiło przyspieszone bicie serca, zmniejszyły się bóle i ściskanie w brzuchu. Poprawił się apetyt, przestała stosować bardzo restrykcyjną dietę. Po zwiększeniu dawki Lerivonu do 45 mg na noc nastąpiła stopniowo dalsza poprawa. Obecnie pacjenta jest na dawce podtrzymującej 15 mg Lerivonu na noc i będzie ją przyjmować jeszcze przez około ½ roku.

Zbliżony profil działania ma trazodon (Trittico), który uważany jest za nowoczesny lek przeciwdepresyjny i zaliczany do grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego i antagonisty serotoniny (SARI). Jego zaletami są:
  • szybki początek działania
  • łagodzenie lęku i zaburzeń snu
  • dobra tolerancja również u osób starszych
  • nie wpływa na masę ciała
  • może być stosowany również u pacjentów z jaskrą i rozrostem prostaty, co ma duże znaczenie w leczeniu starszych pacjentów.


Sedatywne i przeciwlękowe działanie trazodonu ma w zespole jelita drażliwego szczególne znaczenie gdyż większość pacjentów zgłaszających się do mnie takie właśnie objawy demonstruje.
Skurcze jelit wydają się być somatyczną odpowiedzią na napięcie psychiczne i lęk. Owe skurcze i objawy z nich wynikające (bóle i biegunki) nasilają istniejący już na wstępie niepokój i na zasadzie błędnego koła dezorganizują pacjentowi życie i uniemożliwiają normalną egzystencję. Trittico (preparat CR o stopniowym uwalnianiu) stosuje się zazwyczaj w trzech podzielonych dawkach do 300 mg dziennie. Niekiedy obserwowana senność, zmęczenie czy osłabienie są przejściowymi objawami ubocznymi i zazwyczaj ustępują po kilku dniach. O ile pacjent demonstruje ponadto okresowe lęki w ciągu dnia, zalecam mu przyjmowanie doraźne niewielkich dawek alprazolamu lub innego leku z grupy benzodiazepin, jeśli wcześniej już brał alprazolam. Tak jak zwykle w przypadku podawania benzodiazepin, ściśle określam dawkę maksymalną i czas i ich stosowania.
O ile jednak z jakiegoś powodu pacjent nie chce lub nie może przyjmować mianseryny jako następny lek, który zazwyczaj stosuję w zespole jelita drażliwego jest sulpiryd. Podaję go również w niewielkich dawkach – do 50 mg dziennie i z bardzo łagodnym wchodzeniem na tę dawkę. Podobnie jak przy stosowaniu mianseryny niekiedy dodatkowo zlecam alprazolam (lub inny preparat benzodiazepinowy), jeśli zachodzi potrzeba szybkiego łagodzenia lęku lub niepokoju pacjenta.

Pani L jest wykładowcą na wyższej uczelni.
Pozostaje pod moją opieką od siedmiu lat. Obecnie jest w fazie leczenia podtrzymującego Lerivonem od 15 do 30 mg na noc. Jest ona mężatką, ma dwoje dorosłych dzieci, mieszkających poza domem. Po raz pierwszy zgłosiła się do mnie za radą swego lekarza rodzinnego, będąc na przepustce w oddziale chorób wewnętrznych (za zgodą ordynatora oddziału). Schudła w ostatnim czasie 4 kg. Pacjentka nie miesiączkuje od 2 lat. Wg męża, z którym jest w związku od 30 lat, pacjentka zawsze była osobą energiczną, kreatywną i pogodną, ale szybko załamującą się po jakimś większym stresie. W ostatnim czasie prawdopodobnie takim stresem była choroba córki i przebycie przez męża zawału. Na szczęście, po leczeniu i rehabilitacji wrócił on do swej poprzedniej pracy i jest teraz bez poważniejszych dolegliwości. Pacjentka od lat leczy się z powodu jelita drażliwego. Brała już wiele leków, miała wiele badań, była u wielu specjalistów, ale okresy poprawy były zawsze przejściowe, niezależnie od przyjmowanych środków, a poprawy następowały też samoistnie, nawet wtedy gdy nic nie przyjmowała. Niestety trwały one krótko i po kilku tygodniach lub co najwyżej miesiącach wystarczyło niewielkie zdenerwowanie lub jakiś przejściowy kłopot, aby znów występowały bóle brzucha i musiała stosować bardzo ostrą dietę. W takim właśnie stanie pacjentka zgłosiła się do mnie. Twierdzi, że tym razem „jelito ją zupełnie zgłębiło i pogrążyło”. Być może jedną z przyczyn, która tym razem ją zdestabilizowała, była tocząca się w ostatnich miesiącach przykra sprawa spadkowa i choroba córki. Mąż przebył zawał przed pół rokiem i wtedy pacjentka „trzymała się bardzo dzielnie”. Po kuracji Lerivonem pacjentka odzyskała apetyt i wróciła do poprzedniej wagi. Ustąpiły objawy zaciskania w brzuchu i nie pojawiały się już bóle. W okresie zwiększonego stresu odczuwa niekiedy „niepokój zlokalizowany w brzuchu”, ale nie towarzyszą mu bóle.

Od Autora:
TREŚCI prezentowane w witrynie mają wyłącznie charakter edukacyjny.

Autor
dr n. med. Janusz Krzyżowski – psychiatra
KONTAKT: Gabinet prywatny tel. 22 833 18 68
Przyjmuje psychiatra: dr nauk med. Włodzimierz Szyszkowski

Aneks
Informacje naukowe pogłębiające treść artykułu


Zasadnicze znaczenie relacji lekarz - pacjent w leczeniu opisywanego zespołu
Wszyscy lekarze zajmujący się pacjentami z zespołem jelita drażliwego zgodnie podkreślają, że dobra współpraca między terapeutą a pacjentem jest zasadniczą sprawą w leczeniu tego schorzenia. Przekłada się to zdecydowanie na pomyślne efekty leczenia tego schorzenia. Dlatego też zagadnieniu temu warto poświęcić nieco więcej uwagi, wypowiadając nawet znane i oczywiste prawdy, które od tysiącleci stoją u podstaw uprawiania naszego zawodu. Jedną z nich jest stwierdzenie, że pacjentowi należy poświęcić wystarczającą ilość czasu aby wsłuchać się w jego skargi, wyjaśnić zasady proponowanego leczenia, rozwiać wątpliwości, które go trapią, okazać zainteresowanie, empatię i zrozumienie.

Devangele ze współpracownikami, chcąc określić jakość wizyt lekarskich, badała jeden z mierzalnych parametrów mogących pośrednio tę jakość ocenić.
Badania cytowanych autorów miały na celu określenie długości wizyty u lekarza opieki podstawowej oraz czynników mających istotny wpływ na czas jej trwania (zwłaszcza jeśli przyczyną konsultacji jest problem psychologiczny). Oceną objęto 190 lekarzy i 3674 osoby zgłaszające się do gabinetów w Belgii, Hiszpanii, Holandii, Niemczech, Szwajcarii i Wielkiej Brytanii. Wizyty nagrywano na taśmę video, a czas ich trwania mierzono stoperem. Średni czas wizyty wynosił 10,7 minuty (w Niemczech i Hiszpanii odpowiednio 7,6 i 7,8 minuty, w Belgii i Szwajcarii odpowiednio - 15,0 i 15,6 minuty). Jak ten problem wygląda u nas, każdy wie! Stachanowskie normy narzucone przez głupi system powodują w większości placówek medycznych wykonujących tzw. „służbę” powodują, że realny czas, jaki lekarz może poświęcić pacjentowi wynosi zaledwie kilka minut. Nie trzeba być „organizatorem służby zdrowia”, aby wiedzieć co to oznacza dla jakości pracy lekarza. Gdyby jednak lekarz miał dostateczna ilość czasu, co powinno mieć miejsce w prywatnej praktyce, musi on jeszcze chcieć i umieć się wczuć w problemy, kłopoty czy nawet tragedie, które relacjonuje pacjent targany przez napadowe bóle brzucha, obezwładniany przez niemożliwe do opanowania biegunki czy zażenowany krępującymi ich następstwami.
Hojat ze współpracownikami uważa, że empatia jest przedmiotem niewielu badań, choć wydaje się bardzo istotnym elementem relacji pacjent – lekarz. Autorzy wskazują na różnice pomiędzy empatią a współczuciem, ponieważ oba pojęcia bywają, ich zdaniem niesłusznie, stosowane zamiennie. Empatia polega za zrozumieniu wewnętrznego doświadczenia drugiej osoby, jest umiejętnością spojrzenia na świat z perspektywy drugiego człowieka, natomiast współczucie zakłada zaangażowanie emocjonalne. W przeciwieństwie do współczucia, nadmiar empatii nie zakłóca leczenia, ale zawsze korzystnie wpływa na jego przebieg. W badaniu autorzy zastosowali kwestionariusz pozwalający ocenić empatię medyków (Jefferson Scale of Physician Empathy), który wypełniło 704 lekarzy. Okazało się, że kobiety-lekarki uzyskiwały lepsze wyniki niż mężczyźni, ale różnica nie osiągnęła znamienności statystycznej. Wiek lekarzy nie korelował z wynikami ankiety. Analiza wyników przedstawicieli różnych specjalności wykazała, że najwięcej punktów uzyskali psychiatrzy, lekarze pierwszego kontaktu, pediatrzy, lekarze rodzinni. Istotnie gorsze wyniki testu oceniającego empatię stwierdzono u anestezjologów, radiologów, ortopedów, neuro- i kardiochirurgów. Owa empatia to dość trudna mierzalna jakość w relacjach z pacjentem, ale pacjenci wyczuwają ją natychmiast i ona może być powodem, że w schorzeniach takich jak zespół jelita drażliwego jedni lekarze będą uznawani przez pacjentów za „lepszych” od innych.
Jones, badając skomplikowane relacje lekarz – pacjent, skupiła się na zagadnieniu ich wzajemnej współpracy, w wieloetapowym i trudnym procesie terapii. Angielski termin „compliance”, tłumaczony jako stosowanie się do zaleceń terapeutycznych, zakłada dominującą rolę lekarza w podejmowaniu decyzji o rodzaju leczenia. Krytycy hierarchicznej relacji w stosunkach lekarz-pacjent argumentują, że leczenie narzucone przez tego pierwszego nie może być w pełni skuteczne. Jako dowód przytaczają liczby: połowa przewlekle chorych nie stosuje przepisywanych leków. Alternatywą dla określenia „compliance” jest „concordance”, czyli współdziałanie lekarza i pacjenta w wyborze optymalnego sposobu postępowania. Ewlyn pisze, że wiele artykułów dotyczy problemu współpracy lekarza z pacjentem, czyli idei „concordance”. W praktyce, lekarz rzadko umożliwia pacjentowi dyskusję o leczeniu. Doświadczenie pokazuje jednak, że większość pacjentów pragnie aktywnie włączać się w proces leczenia. Rozmowa o sposobach leczenia jest zwykle zdominowana przez lekarza, rzadko dotyczy celów leczenia i mechanizmów działania leków. Jeszcze rzadziej ma na celu poznanie opinii pacjenta na temat proponowanych rozwiązań, czy choćby stopnia zrozumienia podejmowanych decyzji. Najczęściej terapeuta koncentruje się na korzyściach leczenia i mniej uwagi poświęca działaniom niepożądanym i potencjalnej nieskuteczności. Zadaniem lekarza jest wyjaśnienie, że bez współpracy i akceptacji pacjenta podjęcie właściwej decyzji terapeutycznej może być trudne. Należy ustalić, czy i do jakiego stopnia pacjent chce uczestniczyć w procesie decyzyjnym. Pacjent powinien uzyskać informacje na temat wszystkich opcji leczniczych, ich zalet, a przede wszystkim zagrożeń. Problematyka ta wydaje się kluczowa w leczeniu tak skomplikowanego i heterogenicznego schorzenia, jakim jest zespół jelita drażliwego. Przed podjęciem decyzji trzeba jeszcze raz upewnić się, że wiedza rozmówcy jest wystarczająca do dokonania wyboru. W przypadku wątpliwości lub braku pełnej akceptacji dla propozycji lekarza, wybór należy odłożyć na później, umożliwiając pacjentowi dodatkowe konsultacje. Z kolei po podjęciu decyzji pacjent powinien znajdować u lekarza stałe wsparcie w realizacji ustaleń. Po pewnym czasie należy wspólnie zweryfikować trafność dokonanego wyboru.
Marinker i Shaw są zdania, że jeśli podjęta terapia nie przynosi spodziewanych efektów, lekarz zazwyczaj decyduje się na modyfikację dawki lub zmianę leku. Rzadko bierze pod uwagę możliwość niestosowania się chorego do zaleceń. Badania wykazują jednak, że niewypełnianie zaleceń lekarza stanowi istotny problem terapeutyczny – szacuje się, że w wielu chorobach połowa przepisanych leków nie jest przyjmowana w sposób zalecony. Chory może to czynić świadomie lub nieświadomie. Jest to problem znany od dawna, choć stale niedoceniany.
Na postępowanie chorego ma wpływ zakres informacji przekazanych przez lekarza, poglądy chorego na określone leki i na medycynę w ogóle, stopień ingerencji leczenia w jego tryb życia, stan zdrowia psychicznego i fizycznego, czy brak koniecznej opieki osób trzecich. Brytyjskie Ministerstwo Zdrowia powołało grupę ekspertów klinicznych, naukowych, z zakresu opieki społecznej, z przemysłu farmaceutycznego i reprezentantów grup chorych celem opracowania i wdrożenia nowego modelu relacji lekarz-chory. Uznano, że w przypadku braku porozumienia między lekarzem a chorym co do sposobu leczenia – zdanie chorego może mieć istotniejsze znaczenie, ponieważ implikuje jego stosowanie się do zaleceń. Należy dążyć do uzyskania zgody między stanowiskiem chorego i zasadami prawidłowego leczenia zgodnego z wynikami badań. Obopólne poszanowanie stanowisk, zarówno opinii lekarza wynikających z jego najlepszej wiedzy, jak i poglądów chorego, ułatwi osiągnięcie porozumienia w relacji lekarz – chory. Tego typu podejście powinno przyczynić się do zwiększenia skuteczności leczenia. Na drodze do popularyzacji nowej formy podejmowania decyzji terapeutycznych pojawiają się liczne przeszkody. Większość lekarzy nie słyszało lub nie rozumie znaczenia zagadnienia lub je minimalizuje. Wiedza personelu medycznego na temat sposobów poprawy komunikacji z pacjentem jest skąpa. Wiadomo, że obie strony różnie oceniają zysk i ryzyko związane z leczeniem. Przykładowo, profilaktyka farmakologiczna ma zdecydowanie więcej zwolenników wśród lekarzy niż pacjentów, którzy widzą w niej przede wszystkim źródło potencjalnych działań niepożądanych leków.
Zagadnieniu temu poświęciłem tyle uwagi, dlatego że w przypadku schorzenia psychosomatycznego, a takim jest przecież omawiany zespół, właściwe relacje odgrywają zasadniczą rolę w efektach leczniczych, a lekarz poza solidną wiedzą jakiej wymaga nasze rzemiosło, musi posiąść ponadto ową unikalną finezję, jaką jest sztuka leczenia.

Piśmiennictwo:
U Autora

linki sponsorowane, reklamy
snooker - KOLAGEN_cito kolagen na rozstępy - KOLAGEN_cito łyżwiarstwo - KOLAGEN_cito cera - KOLAGEN_cito lifting ciała - KOLAGEN_cito naturalny kolagen - KOLAGEN_cito kolagen olx - KOLAGEN_cito produkty na odporność - KOLAGEN_cito dla całej rodziny - szałwia - Cukierki_Szalwiowe na przeziębienie szałwia - Cukierki_Szalwiowe zielarz szałwia - Cukierki_Szalwiowe jedzenie lodów szałwia - Cukierki_Szalwiowe zielarnia szałwia - Cukierki_Szalwiowe produkty na odporność - szałwia - Cukierki_Szalwiowe na grypę szałwia - Cukierki_Szalwiowe apteka - szałwia - Cukierki_Szalwiowe właściwości aronii - Cukierki_Aroniowe produkty na odporność - aronia - Cukierki_Aroniowe dla całej rodziny - aronia - Cukierki_Aroniowe ziołowe cukierki - aronia - Cukierki_Aroniowe na wzmocnienie - aronia - Cukierki_Aroniowe ziołowe specjały - aronia - Cukierki_Aroniowe zielarnia - aronia - Cukierki_Aroniowe zioła - aronia - Cukierki_Aroniowe w zielarniach - pokrzywa - Cukierki_Pokrzywowe zielarnia - pokrzywa - Cukierki_Pokrzywowe przeciw stresowi - pokrzywa - Cukierki_Pokrzywowe apteka - pokrzywa - Cukierki_Pokrzywowe pokrzywa - cukierki - Cukierki_Pokrzywowe pokrzywa - cukierki - Cukierki_Pokrzywowe przeciw stresowi - pokrzywa - Cukierki_Pokrzywowe przeciw stresowi - pokrzywa - Cukierki_Pokrzywowe żeńszeń imbir - cukierki - Cukierki_Zenszeniowo_Imbirowe na odporność - żeńszeń imbir - Cukierki_Zenszeniowo_Imbirowe zioła - żeńszeń imbir - Cukierki_Zenszeniowo_Imbirowe apteka - żeńszeń imbir - Cukierki_Zenszeniowo_Imbirowe ziołowe wspomaganie - żeńszeń imbir - Cukierki_Zenszeniowo_Imbirowe cukierki ziołowe - żeńszeń imbir - Cukierki_Zenszeniowo_Imbirowe w zielarniach - żeńszeń imbir - Cukierki_Zenszeniowo_Imbirowe zielarnia - żeńszeń imbir - Cukierki_Zenszeniowo_Imbirowe apteka - aloes trawa cytrynowa - Cukierki_Aloesowe_z_Trawa_Cytrynowa co dobrego - aloes trawa cytrynowa - Cukierki_Aloesowe_z_Trawa_Cytrynowa nowości - aloes trawa cytrynowa - Cukierki_Aloesowe_z_Trawa_Cytrynowa ziołowe produkty - aloes trawa cytrynowa - Cukierki_Aloesowe_z_Trawa_Cytrynowa dla całej rodziny - aloes trawa cytrynowa - Cukierki_Aloesowe_z_Trawa_Cytrynowa właściwości aloesu trawy cytrynowej - Cukierki_Aloesowe_z_Trawa_Cytrynowa ziołowe cukierki - aloes trawa cytrynowa - Cukierki_Aloesowe_z_Trawa_Cytrynowa co dobrego - aloes trawa cytrynowa - Cukierki_Aloesowe_z_Trawa_Cytrynowa ziołowe specjały - czarny bez - Cukierki_Czarny_Bez produkty z czarnego bzu - Cukierki_Czarny_Bez ziołowe cukierki - cukierki czarny bez - Cukierki_Czarny_Bez zielarnia - czarny bez - Cukierki_Czarny_Bez produkty z czarnego bzu - Cukierki_Czarny_Bez dla całej rodziny - czarny bez - Cukierki_Czarny_Bez ziołowe produkty - czarny bez - Cukierki_Czarny_Bez dla sedniorów - czarny bez - Cukierki_Czarny_Bez nowości z zielarni - głóg, głogowe - Cukierki_Glogowe cukierki z ziołami - głóg, głogowe - Cukierki_Glogowe apteka - głóg, głogowe - Cukierki_Glogowe produkty na odporność - głóg, głogowe - Cukierki_Glogowe apteka - głóg, głogowe - Cukierki_Glogowe dla sedniorów - głóg, głogowe - Cukierki_Glogowe produkty z głogu - Cukierki_Glogowe produkty na odporność - głóg, głogowe - Cukierki_Glogowe nowości - melisa - Cukierki_Melisowe na odporność - melisa - Cukierki_Melisowe na odporność - melisa - Cukierki_Melisowe ziołowe cukierki - melisa - Cukierki_Melisowe właściwości melisy - Cukierki_Melisowe co dobrego - melisa - Cukierki_Melisowe ziołowe wspomaganie - melisa - Cukierki_Melisowe zioła - melisa - Cukierki_Melisowe apteka - waleriana - Cukierki_Walerianowe ziołowe cukierki - cukierki walerianowe - Cukierki_Walerianowe produkty z waleriany - Cukierki_Walerianowe ziołowe cukierki - cukierki walerianowe - Cukierki_Walerianowe ziołowe cukierki - cukierki walerianowe - Cukierki_Walerianowe cukierki ziołowe - cukierki walerianowe - Cukierki_Walerianowe cukierki walerianowe - cukierki - Cukierki_Walerianowe w aptekach - waleriana - Cukierki_Walerianowe dla biegaczy - Dezodorant_SuperDeo rugby - Dezodorant_SuperDeo zapasy - Dezodorant_SuperDeo wspinaczka - Dezodorant_SuperDeo biegi na przełaj - Dezodorant_SuperDeo lekkoatletyka - Dezodorant_SuperDeo wyścigi konne - Dezodorant_SuperDeo dżudo - Dezodorant_SuperDeo
Przychodnia.pl, jest nazwą zastrzeżoną (C) 1999. Informacje zawarte na naszych stronach WWW mają charakter dydaktyczno - poglądowy i nie mogą stanowić podstawy do zaniechania kontaktu z lekarzami w celu badania, leczenia czy konsultacji. Jakkolwiek zespół redakcyjny dokłada wszelkich starań, aby informacje tu zawarte były rzetelne i pochodziły z wiarygodnych źródeł, nie ponosi żadnej odpowiedzialności za ich stosowanie w praktyce.
Udostępnij
Facebook