Przychodnia.pl
Piątek 18. Sierpnia 2017r
Heleny, Ilony
linki sponsorowane, reklamy

Leczenie zespołu jelita drażliwego
Do mankamentów terapii farmakologicznej należy zaliczyć występujące często nawet po stosunkowo krótkotrwałym zażywaniu leków uszkodzenia miąższowe narządów takich jak nerki, wątroba, szpik kostny i inne. Może to mieć miejsce zwłaszcza w przypadkach chorób nawracających i przewlekłych. Dlatego na całym świecie powraca zainteresowanie ziołolecznictwem. Mamy przecież do dyspozycji coraz doskonalsze, standaryzowane chemicznie i biologicznie wyciągi pochodzenia roślinnego.

LEKI ROŚLINNE
 

Leki roślinne o działaniu rozkurczowym
  • Spośród roślinnych środków rozkurczających należy wziąć pod uwagę Chelidonim hydrochloricum. Alkaloid Chelidonium maius (Glistnik jaskółcze ziele) powoduje szybkie zmniejszenie napięcia mięśni gładkich przewodu pokarmowego i dróg żółciowych. Wskazaniami do stosowania tego preparatu są stany zapalne przewodu pokarmowego, skurcze jelit, kolka jelitowa i wiele innych stanów spastycznych przewodu pokarmowego. Dodatek pochodnej Aminofenazonu w preparacie Scopolan compositum powoduje, że ma on dodatkowo lekkie działanie przeciwbólowe.
  • Nalewka piołunowa Tinctura Absinthii posiada również właściwości nieznacznie rozkurczowe. Stosowana jest także jako środek pobudzający łaknienie i łagodzący niestrawność.
  • W zaburzeniach przewodu pokarmowego korzystne są też: korzeń arcydzięgla, korzeń mniszka, korzeń lukrecji, ziele drapacza, koszyczek rumianku, ziele dziurawca, kwiat ślazu, koszyczek rumianku o właściwościach przeciwzapalnych i ochraniających błonę śluzową.


Leki przeczyszczające pochodzenia roślinnego oparte są w większości na antrazwiązkach aloesu, kruszyny, rzewienia i senesu.
  • Korzeń rzewienia Radix Rhei zawiera 2 grupy substancji biologicznie czynnych – garbniki i antrazwiązki. Działanie ich jest antagonistyczne, a osiągnięty efekt zależy od wielkości zastosowanej dawki. W małych dawkach zaznacza się działanie zapierające wywołane przez garbniki, a w większych – działanie przeczyszczające wywołane przez antrachinony.
  • Preparaty aloesu (Alax) – Aloe, Extractum Rhei sicc., Extractum Belladonnae sicc., Radix Glycyrhizae plv. Po tym preparacie następuje wzmożenie perystaltyki jelit i efekt przeczyszczenia w ciągu około 10 godzin po zastosowaniu leku.
  • Preparaty kruszyny (Altra) – Extractum Frangulae sicc., Extractum Faecis sicc. Substancjami czynnymi w preparacie są antrazwiązki (frangulina i glikofrangulina) zawarte w wyciągu z kruszyny. Mechanizm działania leku jest identyczny jak preparatu Alax. Działanie następuje w 8-10 godz. od chwili podania.
  • Preparaty boldoa aromatycznej (Boldaloin) – Alcaloida Boldo omnia, Extractum Aloe sicc.
  • Preparaty morszczynu (Normogran) – Fucus, Herba Hyperici, Radix Glycyrrhizae, Radix Althaeae, Anthodium Millefolii, Extractum Frangulae sicc., Folium Menthae piperitae.
  • Inne liczne preparaty powstałe na bazie nasion babki płesznik Plantago psyllium. Łupiny nasion babki płesznik dostarczają błonnika i dobroczynnego śluzu. Błonnik jest nierozpuszczalnym i nietrawionym w przewodzie pokarmowym włóknem roślinnym, które ma zdolność pęcznienia. Zwiększając objętość, pobudza ściany jelit do pracy i przesuwania się znajdującej się w nich masy. Łupiny babki płesznik nie tylko chłoną wodę w ilości wielokrotnie przewyższającej ich objętość, ale w obecności wody uwalniają śluz i tworzą żel ułatwiający przesuwanie mas zawartych w jelitach w sposób skuteczny, a jednocześnie delikatny. Ponieważ nie powoduje to otarcia ścian jelit, zastosowanie nasion babki płesznik jest idealne w przypadku jelit wrażliwych.
  • Inne surowce roślinne, np. glony i porosty Carragen, Focus vesiculosus. Podane doustnie absorbują wodę i zatrzymują ją w jelitach, a tym samym mają działanie przeczyszczające.


Wzdęcia brzucha
We wzdęciach szczególne znaczenie lecznicze mają kminek, koper, mięta, melisa, anyż, rumianek, imbir i kardamon. Można byłoby tu wymienić wiele preparatów i mieszanek roślinnych ogólnie dostępnych w sklepach zielarskich. Wiatropędnie działa również olejek czosnkowy.

Roślinne środki przeciwbiegunkowe
  • Do znanych od dawna i cenionych środków naturalnych absorbujących dużą liczbę toksycznych organicznych związków należy węgiel leczniczy Carbo activatus pochodzenia roślinnego. Może jednak on być stosowany przez ograniczony czas, gdyż dezaktywuje również witaminy.
  • Często zalecane w biegunkach są pektyny oraz śluzy siemienia lnianego i bulwy storczyka Salep tubor.
  • Znane jest także przeciwbiegunkowe działanie czarnej herbaty, suszonych jagód Myrtilli fructus i wielu innych substancji.
  • Siemię lniane i wytłoczyny z jabłek zawierają pektyny, które pęczniejąc w jelitach, wchłaniają wodę i ułatwiają formowanie stolca.
  • Niekiedy wykorzystywane są również jako preparaty przeciwbiegunkowe suszone kłącza pięciornika Rhizoma tormentillae. Zawiera on około 20% garbników katechinowych oraz galotaniny, mających działanie zapierające.


Wymienione tu preparaty roślinne to zaledwie mała część leków, jakie przez tysiąclecia gromadziła medycyna ludowa. Prezentowane powyżej to substancje roślinne najlepiej znane w naszym europejskim zielniku a przecież bogactwo i doświadczenie innych regionów geograficznych świata uczynić może tę aptekę jeszcze bogatszą i różnorodniejszą.

Iberogast
Preparat znany od 40 lat, przepisywany chętnie przez lekarzy w Niemczech na różne schorzenia żołądkowo-jelitowe. Jego stosowanie i liczne badania kliniczne łącznie z porównywaniem z placebo wykazują, że jest to preparat wartościowy i warty spopularyzowania. Oparty wyłącznie o składniki roślinne zaspakajać może oczekiwania wielu „pro ekologicznie” nastawionych pacjentów. Poszczególne składniki leku znane są jednak od tysięcy lat i zalecane przez medycynę ludową w opisywanych schorzeniach. Gundermann z zespołem są zdania, że narastająca w społeczeństwach zachodnich zachorowalność na zespół jelita drażliwego jest powodem coraz większego zainteresowania Iberogastem. W skład nalewki wchodzą następujące składniki:

  • Ubiorek gorzki (Iberis amara), który ma działanie prokinetyczne, przeciwzapalne i chroniące błonę śluzową przewodu pokarmowego.
  • Korzeń arcydzięgla o działaniu spazmolitycznym i wzmagającym apetyt.
  • Kwiat rumianku o działaniu spazmolitycznym, przeciwzapalnym, wiatropędnym, przeciwbakteryjnym i przeciwrzodowym.
  • Kminek, który działa spazmolitycznie, wiatropędnie i przeciwbakteryjnie.
  • Owoc ostropestu , który chroni wątrobę i ma działanie przeciwdyspeptyczne.
  • Liść melisy o działaniu uspokajającym i wiartopędnym.
  • Liść mięty pieprzowej, która działa spazmolitycznie, przeciwwymiotnie, przeciwfermentacyjnie i znieczulająco.
  • Ziele glistnika o działaniu spazmolitycznym i przeciwzapalnym.
  • Korzeń lukrecji działający spazmolitycznie, przeciwzapalnie i chroni śluzówkę jelit.


W Iberogaście podstawowym składnikiem jest wyciąg z ubiorka lecz jego działanie zostało sprzężone z działaniem ośmiu innych ekstraktów, co w rezultacie dało lek o klinicznie udowodnionej skuteczności (Seller i Reichling). Od 1983 roku zostało przeprowadzone wiele otwartych (ze ślepą i podwójnie ślepą próbą), randomizowanych badań klinicznych u pacjentów z niestrawnością czynnościową i zespołem jelita drażliwego (Rosch).

LECZENIE PSYCHOLOGICZNE
 

Psychoterapia – odejście od hipnoterapii
Houghton z zespołem opisują efekty stosowania psychoterapii w leczeniu zespołu jelita drażliwego. Zdaniem wymienionych autorów oraz zdaniem eksperta od spraw jego terapii – Nicolasa Talley, metoda hipnoterapii badana z użyciem placebo okazywała się skuteczna i godna zalecenia. Palsson wypowiadał się wręcz, że hipnoterapia powinna być metodą z wyboru we wszystkich zaburzeniach psychosomatycznych, w których zaburzenia w pracy autonomicznego układu nerwowego odgrywają znaczącą rolę. Szkopuł w tym, że terapeuci na całym świecie odeszli od hipnoterapii na korzyść bardziej świadomych form oddziaływania psychologicznego. Taki kierunek prezentują Guthier z zespołem

Zajęcia z psychologiem i ćwiczenia relaksacyjne
Heymann-Mönnikes, który leczył grupę 24 pacjentów z zespołem jelita drażliwego, połowie tej grupy podawał środki farmakologiczne, drugiej połowie natomiast, włączając dodatkowe zajęcia z psychologiem. Zajęcia z psychologiem obejmowały informacje o chorobie oraz analizę objawów, a także ćwiczenia relaksacyjne. Ponadto zwrócono uwagę na umiejętność walki ze stresem i naukę asertywności. Uświadamiano pacjentów, że choroby tej najprawdopodobniej nie uda się całkowicie wyleczyć i że będzie ona stanowiła pewne utrudnienie w życiu. Po leczeniu okazało się, że pacjenci z grupy biorącej udział w zajęciach z psychologiem czuli się lepiej, oceniali dość wysoko swoją jakość życia, a przede wszystkim mieli wrażenie kontroli nad chorobą, której objawy uległy jednoczesnemu zmniejszeniu. Inny badacz Olden jest przekonany, że niepowodzenia w prowadzonych kuracjach w dużej mierze są związane z nierealistycznymi oczekiwaniami co do czasu lub sposobu leczenia. Zazwyczaj w takich sytuacjach brak jest dobrej współpracy z lekarzem, a ma to szczególnie miejsce u pacjentów niecierpliwych lub z osobowością agresywną. Boyce porównywał rutynowe, kliniczne leczenie zespołu jelita drażliwego z leczeniem za pomocą treningu relaksacyjnego i terapii kognitywnej. Porównując różne wyniki leczenia w 105- osobowej grupie pacjentów, doszedł do wniosku, że są one zbliżone i żaden ze stosowanych rodzajów leczenia nie przewyższa innych. Podobne są również spostrzeżenia co do różnych form terapii poczynione przez Fennerty.

Cele psychoterapii
Celem psychoterapii, na którą kieruje się niekiedy chorych z zespołem jelita drażliwego, jest wyjaśnienie pacjentowi natury choroby i przekonanie, że nie zagraża ona jego życiu. Do rodzajów terapii psychologicznej stosowanej wobec osób z zaburzeniami czynnościowymi jelit zalicza się terapię poznawczą, terapie behawioralne i interpersonalne. Indywidualne spotkania z psychologiem odbywają się zwykle co tydzień przez 2 do 4 miesięcy. Dane z piśmiennictwa dotyczące efektywności leczenia psychologicznego są zmienne. W opinii części autorów ten rodzaj terapii jest najskuteczniejszy u pacjentów z przewlekłymi i opornymi na leczenie dolegliwościami. W przekonaniu innych odpowiednio wczesna opieka psychologiczna może łagodzić przebieg choroby. Poważnym problemem jest jednak brak doświadczenia psychologów w leczeniu zaburzeń psychosomatycznych. Kierowanie pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi do psychologa lub psychiatry nie- mającego doświadczenia w leczeniu tej grupy chorych nie rokuje powodzenia. Creed z zespołem nazwanym Północno-angielska Grupa Badawcza są zdania, że skuteczność psychoterapii opisywanej dolegliwości jest porównywalna do leczenia paroxetyną i w podobnym stopniu poprawia jakość życia pacjentów.

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE
W ciągu ostatnich lat wiele ośrodków prowadzi intensywne badania nad lekami, które mogą łagodzić lub wręcz leczyć zespół jelita drażliwego. Można spodziewać się, że w ciągu najbliższych lat będziemy świadkami interesujących publikacji. Wiele tych prac jest na II lub III etapie badań klinicznych. Podane poniżej szczegółowe informacje, w większości dotyczą jeszcze niesprawdzonych terapeutycznymi efektami poszukiwań i powinny być traktowane jako przedstawienie szerokiego wachlarza prowadzonych badań, a nie określone zalecenia co do stosowania tych preparatów. Niektóre z nich (mebeweryna, trimebutyna) są już jednak stosowane w praktyce.

Leczenie w oparciu o receptorowy punkt działania
  • Antagoniści obwodowych receptorów opioidowych
    Leki z tej grupy wpływają na pracę jelit bez działania ośrodkowego

    Fedotozyna
    - Opioidowy antagonista receptorów kappa
    - Łagodzi bóle brzucha

    Trimebutyna
    - Zbliżone działanie w stosunku do opioidowych receptorów mu, delta i kappa
    - Stymuluje pasaż jelitowy
    - Łagodzi ból brzucha, poczucie nadmiernego wypełnienia i zaparcia
  • Antagoniści serotoninowego receptora 5-HT-4

    Tegaserod – stosowany u pacjentów z bólami brzucha i zaparciami

    Prucaloprid – stosowany u pacjentów z zaparciami i bólami
  • Antagoniści receptorów muskarynowych – przyspieszają akcję jelit i ich czynność wydzielniczą

    Darifenazin – indukuje selektywne, antyspastyczne działanie na mięśniówkę jelit

    Zamifenazin – indukuje selektywne, antyspastyczne działanie na mięśniówkę jelit. O dobrych efektach leczenia po stosowaniu tego leku pisali Scarpignano i Pelosini.
  • Antagoniści receptorów cholecystokininy – stymulują skurcze jelit.

    Loxiglumid jest jedną z takich substancji – stymuluje pracę jelit. Może ułatwiać defekację.
  • Blokery kanału wapniowego łagodnie regulują wzmożone napięcie mięśniówki jelit

    Pinaverinum jest takim środkiem
  • Fenyloaminy spowalniają tranzyt jelitowy

    Mebeweryna jest takim środkiem – stosowana u pacjentów z biegunkami
  • Pochodne ammonium działają na receptory muskarynowe, są blokerami kanału wapniowego i działają na receptory neurokininowe

    Otilonium należy do takich środków – zmniejsza napięcie mięśniówki jelit, zmniejsza bóle brzucha
  • Pochodne somatostatyny - zwiększają napięcie w odbytnicy, przyspieszają tranzyt jelitowy
Octreotyd w małych dawkach może tak działać.

Stosowane leki w zależności od ich działania farmakodynamicznego
 

Parasympathicolyticum
Leki z tej grupy łagodzą bóle brzucha, spowolniają pasaż jelitowy. Stosowane są w biegunkowej formie opisywanego zespołu. Należy tu wymienić nierejestrowany w Polsce Bentyl i Levsin.

Antidiarrhoicum
Działają przeciwbiegunkowo poprzez zwolnienie perystaltyki przewodu pokarmowego. Do tej grupy zaliczyć można alosetron – antagonistę receptora seroninowego 5-HT3. Humphrey z zespołem stosowali ten lek u pacjentów z zaparciową postacią zespołu jelita drażliwego. Uznali wyniki za zadowalające, choć lek działał głównie na kobiety.
Watson z zespołem badali jakość życia pacjentek z zespołem jelita drażliwego w czasie 12-tygodniowego randomizowanego badania z zastosowaniem podwójnie ślepej próby po stosowaniu alosetronu i placebo. Pacjentki wypełniały kwestionariusz oceniający jakość ich życia zależną od choroby (Irritable Bowel Syndrome Quality of Life Questionnaire – IBSQOL) na początku leczenia oraz w 12 tygodni później, podczas wizyty kończącej obserwację. Do badania włączono 626 pacjentek otrzymujących placebo nr 1 lub lek oraz 647 otrzymujących placebo nr 2 lub lek. Około 70% pacjentek w każdej z grup podawało biegunkę jako główny objaw. W obu grupach znamiennie wyższy odsetek pacjentek leczonych alosetronem podawał poprawę w 9 parametrach wykonywanej skali w porównaniu z pacjentkami przyjmującymi placebo. Największe różnice wychwyciły skale dotyczące diety, sprawności fizycznej i funkcjonowaniu w społeczeństwie. Pacjentki otrzymujące lek nie wykazały pogorszenia w żadnym z mierników jakości życia. W sumie autorzy są przekonani, że alosetron poprawia jakość życia pacjentek z zespołem jelita drażliwego.
Podobne doświadczenia miał zespół kierowany przez Camilliari. Do wymienionej na wstępie grupy leków należy też difenoxylat zawarty w preparatach takich jak Lomptil i Reasec oraz mający szerokie zastosowanie w naszym kraju loperamid. Lek ten hamuje motorykę jelit, działając bezpośrednio na mięśnie gładkie ściany jelita, zmniejsza wydzielanie nabłonka jelitowego. Ponadto zwalnia szybkość pasażu treści jelitowej przez przewód pokarmowy, zmniejsza liczbę wypróżnień i poprawia konsystencję stolca. Loperamid podaje się: początkowo w ostrej biegunce 2 tabletki, a następnie 1 tabletka po każdym nieprawidłowym wypróżnieniu.

Spasmolyticum
Poynard, Regimbeau i Benhamot dokonali metaanalizy działania wielu leków rozluźniających mięśnie gładkie na dolegliwości w zespole jelita drażliwego. Uznali, że leki te mogą mieć korzystny wpływ na bóle i bolesne skurcze – objawy często pojawiające się w opisywanym zespole. Autorzy wyodrębnili 23 randomizowane badania kliniczne nad skutecznością i tolerancją leków rozkurczowych w zespole jelita drażliwego. Do leków z tej grupy szeroko stosowanych w zespole jelita drażliwego należy mebeweryna. Chlorowodorek mebeweryny jest środkiem działającym rozkurczowo bezpośrednio i selektywnie na mięśniówkę gładką przewodu pokarmowego – również jelita grubego. Poprzez osłabienie zbyt silnych skurczów jelit preparat łagodzi dolegliwości bólowe, jak również zaburzenia czynnościowe jelit.

Trimebutina
Innym preparatem w grupie spasmocyticum, który jest szeroko stosowany przez gastroenterologów, jest trimebutyna. Lek normalizuje funkcje przewodu pokarmowego, działa poprzez łączenie się z receptorami opioidowymi. W zależności od stanu motoryki przewodu pokarmowego – pobudza ją lub zwalnia. Stosowany więc jest w leczeniu zespołu jelita drażliwego, w jego postaci z zaparciami, biegunkami, wzdęciami.

Gastrokineticum
Leki tej grupy pobudzają motorykę przewodu pokarmowego, blokując receptor serotoninergiczny 5-HT4. Należy do nich cyzapryd (Propulsid). Stosowany był w zaparciowej postaci opisywanego zespołu. Ze względu na liczne objawy uboczne wycofany z użycia. Podobne działanie ma również inny lek z tej grupy, stosowany w Polsce – Metoclopramid. Cyzapryd był badany przez Noora i jego współpracowników. Podawano lek zarówno pacjentom z zespołem zaparciowym jak i biegunkowym. Lek poprawiał stan pacjentów z zaparciami, natomiast u chorych z biegunkami nasilał towarzyszące biegunce bóle. W efekcie autorzy (podobnie jak i Van Outryve z zespołem) publikacji są zdania, że lek ten może być skuteczny tylko u pacjentów z zaparciowymi postaciami zespołu jelita drażliwego. Farup ze współautorami jest jednak sceptyczny co do skuteczności cyzaprydu. Lekiem z tej grupy, który budzi spore nadzieje, jest stosowany już w wielu krajach Tagaserod. Meuller-Lissner z zespołem jest zdania, że ten przyspieszający perystaltykę jelit lek jest lepszy od wspominanego uprzednio cyzaprydu, gdyż nie daje znaczących objawów ubocznych. Podobne zdanie mają również członkowie zespołu Van Zantena oraz zespół Prather.

Laxans
Do leków tej grupy należy metylozeluloza (Citrusol) – lek o średnim lub wysokim stopniu lepkości w jelitach zatrzymuje wodę, zwiększa objętość stolca i przyspiesza perystaltykę jelit. Nie wchłania się z przewodu pokarmowego. Lek stosowany w zaparciowej postaci opisywanego zespołu.
Podobne działanie ma laktuloza (Lactulose), która jest rozkładana przez florę bakteryjną w jelicie grubym. Powstające w wyniku tego rozkładu kwasy organiczne powodują zwiększenie ilości wody w jelicie i pobudzają perystaltykę jelita.

Antagoniści receptora serotoninergicznego [5-HT3, 5-HT4, 5HT7 i 5HT(1B/D)]
Do leków tej grupy należy bardzo popularny w wielu krajach alosetron (Letronex), lek już uprzednio wymieniany. D’Souza z zespołem opisywali skuteczną terapię tym lekiem. O lekach z tej grupy piszą także De Ponti i Tonini.

Piśmiennictwo:
U Autora

Od Autora:
TREŚCI prezentowane w witrynie mają wyłącznie charakter edukacyjny.

 
Autor dr n. med. Janusz Krzyżowski – psychiatra

KONTAKT: Prywatny Gabinet Lekarski: Leczenie zespołu jelita drażliwego - uwarunkowanego stresem i podłożem psychogennym, stanów lękowych, depresji, nerwic.
Warszawa Ul. Dolna 4/15 Rejestracja tel. 022 833 18 68

 
linki sponsorowane, reklamy

3205
Twój komentarz
Dodaj nowy komentarz



Na Forum
Lecznicza woda serio? Jest to zwykła woda, która ma nieco więcej minerałów ottt nic więcej. ...zdrowamadzia     6934

Ciężko stwierdzić jaki dokładnie jest to rodzaj bólu. Jeżeli początki jakiegoś zwyrodnieniowego to lepiej sobi ...zdrowamadzia     1341

Niestety alergię lubią często pojawiać się naglę, w dzieciństwie zmagałam się z alergią na kurz, a j ...zdrowamadzia     3464

Też miałem podobny problem, jednak po jakimś czasie po prostu zniknął. Zupełnie nie wiem czemu, ale nie będę n ...alan437     3464

Z włosami to wszystko zależy od genów, hormonów. Też mam ten problem i kiedyś moja fryzjerka powiedziała mi o prepa ...zacharczuk1     78184

Pytanie do lekarza !!!
Cukrzyca ciężarnych
Zobacz odpowiedź lekarza Diabetologa
Najczęściej zadawane pytania Zadaj pytanie
Spis treści
-Bakterie probiotyczne i probiotyki w profilaktyce zaparcia
-Bóle brzucha w zespole jelita drażliwego
-Biegunki w zespole jelita drażliwego
-Clostridium perfringens wywołuje biegunki i zakażenia ran
-Czerwonka choroba brudnych rąk
-Czy już mamy zaparcie?
-Gronkowiec lubi lody i kremówki
-Jak działa zdrowe jelito grube?
-Leczenie zaparcia dietą
-Leczenie zespołu jelita drażliwego
-Leki psychotropowe w terapii zespołu jelita drażliwego
-Lodówkowa bakteria – listeria monocytogenes
-Nadwrażliwość trzewna a zespół jelita drażliwego
-Niebezpieczna pałeczka okrężnicy - Escherichia coli
-Objawy zespołu jelita drażliwego
-Okoliczności mające wpływ na leczenie zespołu jelita drażliwego
-Przyczyny zaparć
-Rozpoznanie zespołu jelita drażliwego
-Salmonella enteritidis ukrywa się w jajkach
-Zabójcza botulina, czyli jad kiełbasiany
-Zakażenie pokarmowe bakterią Campylobacter
-Zaparcia w zespole jelita drażliwego
-Zaparcie z niedoboru błonnika
-Zaparcie z odwodnienia stolca
-Zasady dietetyczne w zespole jelita drażliwego
-Zwiastuny choroby
linki sponsorowane, reklamy

Design by Media Park Sp. z o.o. ® © 1999 & 2017
Strona korzysta z plików cookies w celu realizacji usług i zgodnie z Polityką Plików Cookies. Możesz określić warunki przechowywania lub dostępu do plików cookies w Twojej przeglądarce.